Приложение 9. Заявление об ограничении, приостановлении права пользования участком недр

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

Заявление
об ограничении, приостановлении права пользования участком недр

Прошу ограничить/приостановить (нужное подчеркнуть) право пользования участком недр согласно лицензии (серия ____ номер ____ вид лицензии _____), выданной

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

для _______________________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ _______

по причине _______________________________________________________________.

Адрес заявителя:

________________________________________

(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

________________________________________

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.