Приложение 2. Заявление на предоставление права пользования недрами

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

ИНН заявителя ______________

ОГРН (ОГРНИП) заявителя ______________

Заявление
на предоставление права пользования недрами

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

в лице (для юридических лиц) ______________________________________________

просит предоставить право пользования недрами:

для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых;

для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения _______________________________________________ (с указанием вида полезного ископаемого) при установлении факта его открытия пользователем недр;

для осуществления деятельности на участке недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено;

для геологического изучения участка недр местного значения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых;

для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод;

для разведки и добычи подземных вод;

для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи;

для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, осуществляемых на основании гражданско-правовых договоров на выполнение указанных работ, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом от 18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц";

для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ (выбрать нужное) с объемом добычи, среднегодовым объемом размещаемых в недрах промышленных и бытовых отходов ___________ м3 в год/м3 в сутки

(нужное подчеркнуть)

на ________________________________________________________________________

(наименование участка недр, его географическое расположение)

____________________________________________________________________ _______

на срок ________________ с целью __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать назначение использования добытого полезного ископаемого, подземного сооружения)

Адрес заявителя:

________________________________________

почтовый индекс, адрес фактического местонахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), телефоны, факс, адрес электронной почты

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Заявитель ______________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.