Приложение 10. Заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр

Прошу досрочно прекратить право пользования участком недр согласно лицензии

(серия ________ номер _________ вид лицензии ____________), выданной

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

для _______________________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ ______.

Адрес заявителя:

________________________________________

(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

________________________________________

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.