Приложение 7. Заявление о внесении изменений в условия лицензии

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о внесении изменений в условия лицензии

На основании статьи 22 Закона Российской Федерации "О недрах" по причине возникновения обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при которых лицензия была предоставлена, прошу внести следующие изменения в условия лицензии на пользование недрами (серия _____ номер ______ вид лицензии _________), выданной

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

для

____________________________________________________________________ _______

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______:

1.

2.

3.

N.

Адрес заявителя:

___________________________________________________

почтовый индекс, адрес фактического местонахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), телефоны, факс

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.