Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к решению Совета народных
депутатов Ассоколайского
сельского поселения
от 09.06.2018 г. N 63

Главе муниципального образования

"Ассоколайское сельское поселение"

_________________________________________

_________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

       (должность заявителя)

Домашний адрес __________________________

_________________________________________

Паспорт серия ______ N __________________

Выдан ___________________________________

                (кем и когда)

Телефон _________________________________

                         Заявление

    В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета

народных депутатов муниципального образования "Ассоколайское сельское

поселение" "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет

в муниципальном образовании "Ассоколайское сельское поселение" прошу

назначить мне пенсию за выслугу лет.

    Размер пенсии за выслугу лет прошу определить, исходя из моего

среднемесячного заработка по должности

____________________________________________________________________

на "_____" _______________________ года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности,

должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы либо

день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным Законом "О

трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по

старости).

    В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с

указанным решением основаниями для приостановления или прекращения

выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных

обстоятельств письменно сообщить в исполнительный орган местного

самоуправления или в администрацию а, выплачивающую мне пенсию за

выслугу лет в течение 5 дней со дня их наступления.

"___" __________________ года

_____________________ ______________________

 (подпись заявителя)   (Фамилия и инициалы)

Заявление принято "___" _________ года и зарегистрировано под N ____

Специалист ________________________________________________________

                      (подпись, ф.и.о. должность)

Место для печати органа