Приложение 2. Заявление на получение Субсидии

Приложение 2
к Порядку

В администрацию города Дзержинска

Заявление
на получение Субсидии

В целях оказания поддержки, в соответствии с постановлением администрации города Дзержинска Нижегородской области от ___ мая 2020 г. N ______ прошу предоставить __________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО самозанятого гражданина)

Субсидию за период с _________ 2020 г. по _________ 2020 (дата окончания режима повышенной готовности).

1. Общие сведения о самозанятом гражданине:

1) адрес регистрации _____________________________________________________________

2) адрес фактического места жительства ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

3) Контактные данные ____________________________________________________________

(телефон)

4) ИНН ________________________________________________________________________

2. Расчет размера Субсидии за период с _________ по ____________.

13942,53 / количество календарных дней месяца, руб.	Количество календарных дней месяца, на период которых производиться расчет Субсидии	Размер Субсидии гр. 1 x гр. 2, руб.
1	2	3

3. Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

Номер расчетного счета ___________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________________

Реквизиты банка __________________________________________________________________

БИК __________________ Корреспондентский счет _____________________________________

(подпись)		(расшифровка подписи - Ф.И.О.)

Дата "__" ______________ 20__ г.

Согласовано:

Директор департамента промышленности, торговли и предпринимательства
	(подпись)		(ФИО)

Дата "__" ______________ 20__ г.