Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к порядку
получения государственными
гражданскими служащими департамента
образования и науки Костромской области
разрешения представителя нанимателя
на участие на безвозмездной основе в
управлении некоммерческой организацией
(кроме участия в управлении политической
партией, органом профессионального союза,
в том числе выборным органом первичной
профсоюзной организации, созданной в
государственном органе, участия в съезде
(конференции) или общем собрании иной
общественной организации, жилищного,
жилищно-строительного, гаражного
кооперативов, товарищества
собственников недвижимости)

Форма

                                      Директору департамента образования

                                      и науки Костромской области

                                      от _______________________________

                                      __________________________________

                                      __________________________________

                                         (Ф.И.О. (при наличии), полное

                                      наименование замещаемой должности),

                                      контактный телефон: ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о получении разрешения на участие на безвозмездной

           основе в управлении некоммерческой организацией

     В    соответствии   с  подпунктом  "б"  пункта 3  части 1  статьи 17

Федерального  закона  от  27 июля  2004 года  N 79-ФЗ  "О государственной

гражданской  службе  Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организации ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая  форма,  наименование,  ИНН,  юридический и

    фактический адрес и сфера деятельности некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (характер    участия    государственного    служащего  в  управлении

некоммерческой  организацией  (единолично  или  в составе исполнительного

                                    органа)

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от службы время и не повлечет за собой конфликт интересов.

     При   выполнении  указанной  выше  деятельности  обязуюсь  соблюдать

требования,  предусмотренные  статьями 15,  17, 18 Федерального закона от

27 июля    2004 года    N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской    Федерации"    и   статьями 9 - 11  Федерального  закона  от

25 декабря 2008 года N 273-Ф3 "О противодействии коррупции".

_______________ ______________________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись)        (расшифровка подписи)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     (копия    учредительного  документа  некоммерческой  организации,  в

        управлении которой гражданский служащий предполагает участвовать)

     2. _________________________________________________________________

     (мнение    руководителя    структурного    подразделения  о  наличии

         возможного конфликта интересов при исполнении  должностных

             обязанностей  в случае участия гражданского служащего на

          безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией)

_______________________________ _____________ ___________________________

    (наименование должности)      (подпись)      (Ф.И.О. (при наличии))

  "___" ____________ 20__ г.

     Ознакомлен (а) _____________________________________________________

     Регистрационный номер в журнале регистрации ________________________

"__" ___________ 20___ г.

______________________________________________ __________________________

 (подпись лица, зарегистрировавшего заявление)    (расшифровка подписи)