Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
15.04.2020 N 716

В __________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес:_______________________________________

от __________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)            

реквизиты документа, удостоверяющего личность        

___________________________________________

___________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

____________________________________________

ОГРН _____________________________________ ,

свидетельство о государственной регистрации             

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: ______________________________________,

телефон: ____________________________________

факс: _______________________________________

адрес электронной почты: ______________________

Заявление.

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		на использование земель или земельного участка
		на размещение объектов

на землях или земельном участке, который находится по адресу:

___________________________________________________________________

                       (указать наименование муниципального образования,

__________________________________________________________________

                 населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		для цели _________________________________________________________
		(указывается одна цель из перечня, предусмотренного пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)
		для размещения объекта ____________________________________________
		(указывается объект, установленный постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

Кадастровый номер земельного участка

_______________________________________________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его

                                                       часть)

на срок использования с "___ " __________ г. по "___ " ___________ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7

постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от

                                                 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Администрации города Когалыма
		посредством почтовой связи.

"___ " ____________ 201 __ г.

Заявитель (представитель) __________________________________ ___________

                                                  (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается _________________________

(указать наименование и адрес уполномоченного органа) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в ____________ (указать наименование уполномоченного органа) лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___ " _____________ 201 ___ г.

Заявитель (представитель) ______________________________   ____________

                                                      (фамилия, имя, отчество полностью)    (подпись)

"___ " _____________ 201 ___ г. ________________________________________

                                      (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)