Приложение N 6. Заявление о проведении работ по перепланировке и (или) переустройству нежилых помещений

Приложение N 6
к административному регламенту

Форма заявления о проведении
работ по перепланировке и (или)
переустройству нежилых помещений

                            Главе город Ковров

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                 Ф.И.О. или наименование организации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            адрес физического или юридического лица

                            _____________________________________________

                            тел., факс, Ф.И.О. руководителя

                                Заявление

    о проведении работ по перепланировке и (или) переустройству

                            нежилых помещений

Место нахождения нежилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу дать согласие на проведении работ по перепланировке и (или)

переустройству

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности, договор аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации).

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по

"__" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ часов

в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной    документацией);    обеспечить   свободный  доступ  к  месту

проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных лиц органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  правоустанавливающие  документы  на нежилое помещение, в котором

предусматривается    проведение    работ    по   перепланировке  и  (или)

переустройству;

     2)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

проведения  работ  по  перепланировке  и  (или)  переустройству на ______

листах;

     3)   технический  паспорт  помещения,  в  котором  предусматривается

проведение  работ  по  перепланировке  и  (или)  переустройству, на _____

листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о  допустимости  проведения  работ  по  перепланировке  и (или)

переустройству на ______ листах;

     5)  согласие  собственников помещений; обладателей прав на помещения

(для    арендуемых    помещений);    балансодержателей    (по    объектам

государственной  и  муниципальной  собственности)  на проведение работ по

перепланировке  и  (или)  переустройству  (при  необходимости)  на  _____

листах.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)