Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

                              Форма заявления

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

         (утв. постановлением Правительства Российской Федерации

                     от 28 апреля 2005 г. N 266)

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                                Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                     жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                            в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

________________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 200_ г.

по "___" ___________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в

___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от  "__" _________ ____ г. N

______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

  жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                  заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ___________ 20__ г. ______________________ _________________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ______________________ _________________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ______________________ _________________________

        (дата)            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ______________________ _________________________

         (дата           ) (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________________

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________________ 20____ г.

N _______________________

Расписку получил "____" __________________ 20____ г.

__________________________________

       (подпись заявителя)

______________________________________

          (должность,

______________________________________ _______________________

     Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

       принявшего заявление)