Приложение N 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг в виде ежемесячной денежной
выплаты специалистам, работающим в сельской
местности, специалистам достигшим возраста
60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), и специалистам
которым назначена досрочная пенсия, по старости в
соответствии с законодательством"
ОСЗН Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                   (вид документа, серия, номер)

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):_____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                               Заявление

           на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с

Законом Калужской области   от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О   мерах   социальной

поддержки специалистов,  работающих в   сельской   местности,   а   также

специалистов, достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55  лет  (женщины), и

специалистов,   которым   назначена  досрочная пенсия   по   старости   в

соответствии с законодательством".

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В случае изменения условий, влияющих на  предоставление  ежемесячной

денежной выплаты (расторжение   трудового   договора,   изменение   места

жительства), обязуюсь известить    течение 15 дней со   дня   наступления

указанных условий и представить   документы,   подтверждающие   указанные

условия.

     С порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг в  виде   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлен(а).

__________________________/__________________ "__ " ____________ 20___ г.

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)    (дата)

__________________________/__________________ "__ " ____________ 20___ г.

(подпись специалиста, (Ф.И.О.)  (дата)

принявшего заявление)