Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Приморского края
от 27.05.2020 N 471-пп

"Приложение N 3
к Порядку организации профессионального обучения
и дополнительного профессионального образования
граждан в возрасте 50-ти лет и старше, а также
граждан предпенсионного возраста, обратившихся
в органы службы занятости населения

Форма

                                            Руководителю государственного

                                                 учреждения службы

                                                занятости населения

                                            от гражданина (-ки) _________

                                            _____________________________

                                             (фамилия, имя, (при наличии)

                                                        отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                  (адрес для почтового

                                           отправления, адрес электронной

                                               почты, телефонный номер)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о направлении на профессиональное обучение

          или дополнительное профессиональное образование

         занятого гражданина в возрасте 50-ти лет и старше,

             а также гражданина предпенсионного возраста

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

документ удостоверяющий личность: _______________________________________

________________________________________________________________________.

прошу     организовать    для    меня    прохождение    профессионального

обучения/дополнительного профессионального образования.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  согласие  оператору  краевое

государственное  бюджетное   учреждение   "Приморский   центр   занятости

населения", расположенному по адресу: г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13,

на обработку моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     пол;

     серия и номер основного документа, удостоверяющего личность;

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     адрес регистрации;

     адрес проживания;

     телефон, электронная почта;

     номера лицевых счетов в кредитных организациях;

     СНИЛС;

     образование;

     профессия;

     сведения об ограничении трудоспособности;

в целях обеспечения  реализации  права на профессиональное  обучение  или

дополнительное профессиональное образование, сохранения занятости.

Согласна  на  осуществление   с указанными  выше  персональными   данными

следующих действий:

сбор,    запись,    систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   использование,   распространение   (в   т.ч.

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласна на передачу моих персональных данных:

     в  Пенсионный  фонд  РФ  для  отнесения   гражданина   к   гражданам

предпенсионного возраста;

     Министерство  труда  и  социальной  политики  Приморского   края для

формирования регионального сегмента регистра получателей  государственных

услуг в сфере занятости населения;

     в  Федеральную  службу  по  труду  и  занятости   для   формирования

общероссийского  регистра  получателей  государственных  услуг  в   сфере

занятости;

     в кредитные организации для перечисления сумм начисленных выплат.

Согласна   на   обработку  моих персональных  данных  смешанным  способом

(на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации).

Срок  действия   согласия на   период до   достижения   целей   обработки

персональных данных.

Настоящее    согласие  может  быть   отозвано  путем   направления   мною

соответствующего письменного уведомления КГБУ "Приморский центр занятости

населения".

____________________________________________________ __________ _________

   (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)  (дата)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ __________ _________

   (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)  (дата)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты.

"____" __________ 20__ г.

____________________________________________ _____________________ ______

    (должность лица, принявшего заявление)   (расшифровка подписи) (дата)

     С основаниями для прекращения действия сертификата  для  прохождения

профессионального   обучения    и    дополнительного    профессионального

образования гражданином в возрасте 50-ти лет и старше,  а  также  граждан

предпенсионного возраста ознакомлен.

     Обязуюсь  уведомить  государственное  учреждение  службы   занятости

населения о наступлении соответствующих оснований не позднее трех рабочих

дней со дня наступлении соответствующих оснований.

     О решениях, принятых в связи с организацией для меня переобучения  и

повышения квалификации, прошу уведомлять  (поставить  знак    напротив

желаемого способа получения уведомления):

/\

\/  посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;

/\

\/  посредством направления сообщения  по   адресу   электронной   почты,

указанному в заявлении;

/\

\/  лично.

__________________________________________________ __________ ___________

 (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)    (дата)

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                               о направлении на профессиональное обучение

                          или дополнительное профессиональное образование

                       занятого гражданина в возрасте 50-ти лет и старше,

                              а также гражданина предпенсионного возраста

                 Анкета участника регионального проекта

   "Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения

               качества жизни граждан старшего поколения

            "Старшее поколение" на территории Приморского края

ФИО _____________________________________________________________________

     /\                                       /\

     \/  Гражданин предпенсионного возраста   \/ 50 лет и старше

N п/п	Особые отметки	Подпись граждани- на	Дата
1.	В настоящее время в трудовых отношениях.
	/\ \/ состою
	/\ \/ не состою
2.	Иной деятельностью, приносящей прибыль или доход,
	/\ \/ занимаюсь.
	/\ \/ не занимаюсь.
3.	Обязуюсь своевременно (в течение трех дней) сообщать обо всех изменениях, связанных с трудоустройством.
4.	Обязуюсь своевременно (в течение трех дней) сообщить о назначении пенсионного обеспечения.
5	В настоящее время пенсионное обеспечение:
	- не имею
	- имею (указать какую): 1. Страховая пенсия: /\ \/ по старости; 2.Пенсия по государственному пенсионному обеспечению: /\ \/ за выслугу лет (федеральные государственные служащие, военнослужащие, сотрудники правоохранительных органов; муниципальные служащие)
6	Учавствовал в мероприятии по обучению в рамках федерального проекта "Старшее поколение" по одному из 3-х основных механизмов организации обучения: 1. союз "Ворлдскиллс Россия"; 2. предоставление субсидий организациям и индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат, связанных с профессиональным обучением и дополнительным профессиональным образованием граждан, состоящих с ними в трудовых отношениях; 3. получение сертификата на образовательные услуги.
	/\ \/ ДА
	/\ \/ НЕТ
7.	Предупрежден/предупреждена, что в результате нерегулярного посещения занятий без уважительных причин прекращается выплата стипендии.

Сведения, указанные мной, являются достоверными _______ _______________".

                                                 (дата)    (подпись)