Приложение N 1. Форма декларации о состоянии здоровья

Приложение N 1
Примерная форма декларации
о состоянии здоровья

Форма декларации о состоянии здоровья

ФИО_____________________________					Название судна ___________________
1.	Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)?
	Повышенная температура							Да	Нет
	Кашель							Да	Нет
	Одышка							Да	Нет
	Боли в горле							Да	Нет
	Заложенность носа							Да	Нет
	Выделения из носа							Да	Нет
	Боли в мышцах и суставах							Да	Нет
	Боль в груди							Да	Нет
	Диарея							Да	Нет
	Утомляемость							Да	Нет
	Иные симптомы (перечислите):
2.	Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней							С	По
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
3.	Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней?							Да	Нет
4.	Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц?							Да	Нет
	Если да, укажите причины:
5.	Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной
Дата:						/				/
				подпись			И.О. Фамилия