Приложение. Заявление на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено

Приложение
к Административный регламент предоставления Департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды Курганской
области государственной услуги по принятию решения о
предоставлении права краткосрочного (сроком до одного года)
пользования участком недр местного значения для осуществления
юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр
местного значения, право пользования которым досрочно прекращено

                                            Рекомендуемая форма заявления

               Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                                       Директору  Департамента  природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Курганской области

                                       Ф.И.О.

                                 Заявление

  на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования

   участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом

    (оператором) деятельности на участке недр местного значения, право

                пользования которым досрочно прекращено

     Информация о заявителе:

1. Полное наименование и организационно-правовая

форма заявителя                                    ______________________

2. Юридический адрес                               ______________________

3. Почтовый адрес                                  ______________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)           ______________________

5. Номер телефона заявителя                        ______________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

     Прошу предоставить право  краткосрочного  (сроком  до  одного  года)

пользования участком недр местного значения, содержащим ________________,

                                                    (наименование участка

                                                  недр местного значения)

расположенным __________________________________________________________,

                (месторасположение месторождения общераспространенных

                                    полезных ископаемых)

для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на  участке

недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено.

     Целевое назначение работ и  вид  пользования  недрами  участка  недр

местного значения _______________________________________________________

     Планируемый объем добычи полезного ископаемого _____________________

     Приложение: (опись документов прилагаемых к заявлению).

_________________________ _______________________ _______________________

 (Должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

                             М.П. (при наличии)