Приложение. Заявление на получение права пользования участком недр местного значения, включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды Курганской области, для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение
к Административному регламенту предоставления
Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей
среды Курганской области государственной услуги по
принятию решения о предоставлении права пользования
участком недр местного значения, включенным в перечень
участков недр местного значения, утвержденный Департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды Курганской
области, для его геологического изучения в целях поисков и
оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

                                            Рекомендуемая форма заявления

                 Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                                       Директору  Департамента  природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Курганской области

                                       Ф.И.О.

                               Заявление

    на получение права пользования участком недр местного значения,

  включенным в перечень участков недр местного значения, утвержденный

  Департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды Курганской

    области, для его геологического изучения в целях поисков и оценки

        месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Для юридических лиц:

1. Полное наименование и организационно-правовая

форма заявителя                                    ______________________

2. Юридический адрес                               ______________________

3. Почтовый адрес                                  ______________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)           ______________________

5. Номер телефона заявителя                        ______________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Для индивидуальных предпринимателей:

1. Фамилия имя отчество (при наличии)              ______________________

2. Данные документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан)                  ______________________

3. Адрес места жительства                          ______________________

4. Адрес электронной почты (при наличии)           ______________________

5. Номер телефона заявителя                        ______________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

     Прошу  предоставить  право  пользования   участком   недр   местного

значения, содержащим ___________________________________________________,

                          (наименование участка недр местного значения)

расположенным __________________________________________________________,

                 (месторасположение участка недр местного значения)

для его  геологического изучения в целях поисков и  оценки  месторождения

общераспространенных полезных ископаемых.

     Вид полезного ископаемого, дальнейшее планируемое его  использование

в хозяйственной деятельности ____________________________________________

     Планируемый срок пользования участком недр местного значения _______

     Приложение: (опись документов прилагаемых к заявлению).

_________________________ _______________________ _______________________

 (Должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

                             М.П. (при наличии)