Приложение N 2. Анкета кандидата на участие в конкурсе

Приложение N 2
к извещению
о проведении конкурса

                                                                  (форма)

                                 АНКЕТА

                     (заполняется собственноручно)

                                                       /----------------\

                                                       |                |

                                                       |      Место     |

1. Фамилия _______________________________________     |       для      |

   Имя ___________________________________________     |   фотографии   |

   Отчество ______________________________________     |Цветная 3x4 см. |

                                                       \----------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство
5. Высшее образование и квалификация по специальности строительство и (или) юриспруденция и (или) экономика (когда и какую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Признали Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным
7. Не находитесь ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств
8. Имеете ли Вы неснятую или непогашенную судимость
9. Имеете ли Вы неисполненное наказание за административное правонарушение в форме дисквалификации независимо от сферы деятельности
10. Являетесь ли Вы депутатом законодательного (представительного) органа субъекта Российской Федерации, депутатом органа местного
самоуправления, государственным служащим

     11.    Опыт    работы    в  сфере  строительства  и  (или)  в  сфере

жилищно-коммунального  хозяйства,  в том числе опыт работы на руководящей

должности.

     При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  должности и

организации  так,  как  они  называются  в  трудовой  книжке и (или) иных

документов    (трудового    договора,    должностного  регламента,  др.),

подтверждающих опыт работы

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

     12.  Контактная  информация  (место  жительства,  адрес  электронной

почты, номер контактного телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     14. Достоверность сведений указанных в анкете подтверждаю.

     Мне  известно,  что  сообщение в анкете недостоверных сведений и/или

мое  несоответствие квалификационным требованиям повлекут отказ в допуске

к  участию  во  втором этапе конкурса на замещение должности руководителя

регионального оператора.

     С  обработкой  персональных  данных, указанных в настоящей анкете, в

целях    участия    в    конкурсе  на  замещение  должности  руководителя

регионального  оператора,  а  также  целях, связанных работой в должности

руководителя регионального оператора, согласен (согласна).

"____" __________________ 20___ г.               Подпись ________________

     Пояснение.    В    случае    отсутствия  места  для  полного  ответа

прикладываются  дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов.

После заполнения они подписываются заявителем.