Приложение

Приложение
к решению
Городской Думы
города Каменска-Уральского
от 20.05.2020 N 671

     Форма

Приложение N 1
к "Положению
о дополнительном пенсионном
обеспечении депутатов
Городской Думы
города Каменска-Уральского
и главы города Каменска-Уральского",
утвержденному решением
Городской Думы города
Каменска-Уральского
от 25.11.2009 N 146

                                Главе города Каменска-Уральского

                                ___________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                от ________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                __________________________________,

                                ___________________________________

                                 (должность, замещаемая заявителем)

                                ___________________________________

                                ___________________________________

                                __________________________________,

                                проживающего по адресу: ___________

                                ___________________________________

                                __________________________________,

                                телефон: __________________________

                               Заявление

                 о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  со  статьей  27  Устава  муниципального образования

город    Каменск-Уральский,    "Положением  о  дополнительном  пенсионном

обеспечении  депутатов  Городской Думы города Каменска-Уральского и главы

города  Каменска-Уральского"  прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к

назначенной  в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" страховой пенсии _________________________

________________________________________________________________________,

          (указать вид пенсии: по старости, по инвалидности)

в связи с осуществлением мною на постоянной основе полномочий ___________

________________________________________________________________________,

                         (наименование должности)

исходя из размера должностного оклада по соответствующей должности.

Страховую пенсию получаю в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование отделения Пенсионного фонда РФ)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей  субъектов  Российской  Федерации, должностей

государственной  службы  Российской Федерации, должностей государственной

службы  субъектов  Российской Федерации, должностей муниципальной службы,

должности    главы    муниципального  образования,  других  муниципальных

должностей,   а  также  на  период  осуществления  на  постоянной  основе

полномочий  депутата  представительного  органа  местного  самоуправления

обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить  об  этом  в  письменной форме в

администрацию города.

     К заявлению прилагаются:

     1)  документ, подтверждающий назначение страховой пенсии по старости

(инвалидности),  выданный  территориальным  Управлением Пенсионного фонда

Российской Федерации;

     2) копия паспорта;

     3) копия трудовой книжки (сведения о трудовой деятельности);

     4)    копия    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования    (документа,    подтверждающего    регистрацию   в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета);

     5) иные документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" __________ 20__ г.                             ___________________

                                                     (подпись заявителя)