Приложение 19. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата, избирательного объединения

Приложение 19
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

                                              Кандидату в депутаты

                                   ______________________________________

                                        (наименование представительного

                                         органа местного самоуправления)

                                   по ___________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                              избирательного округа)

                                   _______________________________________

                                            (фамилия, имя отчество в

                                                  дательном падеже)

                                                     гражданина

                                   _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество в родительном

                                                      падеже,

                                   ______________________________________

                                        дата рождения, место жительства,

                                                паспортные данные)

                                   ______________________________________

заявление.

     В соответствии   со   статьей 43 Федерального  закона "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в   референдуме   граждан

Российской Федерации" я, ________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (зарегистрированному     кандидату) в     депутаты

_______________________________________ по ______________________________

(наименование представительного органа     (наименование избирательного

      местного самоуправления)                          округа)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

быть его доверенным лицом на выборах.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (дата рождения, основное место работы или службы (государственной или

муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

  работы или службы - род занятий), адрес места жительства, серия, номер,

    дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

      наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его

                                заменяющий).

__________________      ____________________        ___________

      (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

Примечание:

Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись и дата ставятся собственноручно.