Приложение 7. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение 7
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

                                                  В Порецкую ТИК

                                          _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество в

                                                 родительном падеже)

заявление*.

     Даю согласие быть уполномоченным представителем ____________________

                                                     (Ф.И.О. кандидата,

_________________________________________________________________________

                наименование избирательного объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________________, вид документа _______________________

             (число) (месяц) (год)      (паспорт или документ, заменяющий

___________________, _______________________, выдан _____________________

паспорт гражданина) (серия и номер документа)   (дата выдачи паспорта или

                                                           документа,

____________________, место жительства __________________________________

заменяющий паспорт гражданина)                (наименование субъекта

                                                Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы: __________________________________________________

                      (наименование основного места работы или службы,

_________________________________________________________________________

            занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

                  (номер телефона с телефонным кодом города)

                                      ____________  _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________ 201_ года

     (дата)

- В заявлении учитывается объем полномочий в случае назначения уполномоченного представителя по финансовых вопросов