Приложение 16. Заявление о согласии быть членом соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 16
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

                                             Кандидату в депутаты

                                   ______________________________________

                                   (наименование представительного органа

                                            местного самоуправления)

                                   по ___________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                            избирательного округа)

                                   ______________________________________

                               (фамилия, имя отчество в дательном падеже)

                                                   гражданина

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество в

                                              родительном падеже,

                                   ______________________________________

                                        дата рождения, место жительства,

                                              паспортные данные)

                                   ______________________________________

заявление.

     Даю согласие  кандидату (зарегистрированному  кандидату) в  депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

                   (наименование избирательного округа)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

на назначение меня членом _______________________________________________

                    (наименование соответствующей избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

__________________     ___________________        ________

      (подпись)        (расшифровка подписи)       (дата)