Приложение N 1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу (за исключением кандидатов, выдвинутых избирательным объединением в списке кандидатов)

Приложение N 1
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

                                 В Порецкую территориальную избирательную

                                        комиссию кандидата в депутаты

                            _____________________________________________

                                 (наименование представительного органа)

                           _____________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                               выдвинутого

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (наименование политической партии,

                                         в порядке самовыдвижения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

               (наименование и номер избирательного округа)

В случае моего избрания обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа местного самоуправления.

Подтверждаю, что я не давал согласия иному избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения в другом одномандатном избирательном округе на данных выборах.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я, (фамилия, имя отчество) __________________________________________

родился(ась) (день, месяц, год), место рождения (согласно паспорту)	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Адрес места жительства (наименование субъекта, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего, наименование или код органа, выдавшего данный документ	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Образование с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________
Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), занимаемая должность	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	_________________________________________
Сведения о том, является ли кандидат депутатом, осуществляющим полномочия на непостоянной основе, с указанием наименования соответствующего представительного органа	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________
Принадлежность к политической партии, либо иному общественному объединению; статус в общественном объединении	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Сведения о судимости, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ __________________________________________

Даю согласие Порецкой ТИК на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________ 201__ года                         ______________

       (дата)                                           (подпись)

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В сведениях об образовании указывается уровень образования в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

5. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

6. Если у кандидата имелась или имеется судимость, то указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статья (статьи) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статья (статьи) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.