Приложение 9. Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата

Приложение 9
к Перечню документов для
выдвижения и регистрации кандидата,
представляемых в избирательную
комиссию, регистрирующую кандидата
на выборах в органы местного
самоуправления в Порецком районе
Чувашской Республики

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования в

            соответствии с уставом муниципального образования)*

                              18 сентября 2016 года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                    избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                        (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ___________, _____________________________________

         (гражданство) (фамилия, имя, отчество в род. падеже)

родившегося _________________, работающего ______________________________

              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

     - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                       представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

              населенного пункта, где находится место жительства)

.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

        номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

    его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                              внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

------------------------------

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.