Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 31.01.2012 г. N 192
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по предоставлению меры
социальной поддержки в виде
республиканской денежной выплаты
отдельным категориям граждан в
связи с празднованием Дня Победы
в Великой Отечественной войне
1941 - 1945 годов"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению меры социальной
поддержки в виде республиканской
денежной выплаты отдельным
категориям граждан в связи
с празднованием Дня Победы
в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов

Заявление N:         Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

                     "Центр по предоставлению государственных услуг в

                     сфере социальной защиты населения _________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление меры социальной поддержки в виде республиканской денежной выплаты отдельным категориям граждан в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов".

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Заявитель
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(3)
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон*(4)
Электронная почта*(5)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(6)
Банк*(7)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________                     _____________________________

         Дата                                        Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)            (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета