Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ Агентства
Республики Коми по социальному развитию
от 6 апреля 2012 г. N 634
"Об утверждении Административного регламента
предоставления государственной услуги по
назначению и выплате ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

(рекомендуемая форма)

Заявление N:

                                   ______________________________________

                                     Организация, обрабатывающая запрос

                                         на предоставление услуги

                                   Государственное бюджетное учреждение

                                   Республики Коми "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере социальной защиты населения

                                   _____________________________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные данные
Телефон
Электронная почта
Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

_______________________                     _____________________________

         Дата                                        Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

назначение и выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" принял специалист

___________________      ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".