Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежегодной компенсации детям,
потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

ФОРМА

                                   В  Областное  государственное казенное

                                   учреждение  "Центр  социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                     (область, район, населенный пункт,

                                   ______________________________________

                                            улица, дом, квартира)

                                   адрес фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

__________ номер документа _______________ дата выдачи __________________

кем выдан _______________________________________________________________

прошу     назначить     мне    ежегодную    компенсацию    по  категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

     С   размером,   порядком   назначения   ежегодной компенсации детям,

потерявшим   кормильца,   участвовавшего     в   ликвидации   последствий

катастрофы  на Чернобыльской АЭС, ознакомлен(а).

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета __________________________ в отделении

N __________ филиала N __________ банка _________________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия, номер _________________ дата выдачи ____________________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ____________________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "__" __________ 20__ г. _______________________________ (подпись законного представителя) (доверенного лица)

"___" _____________ 20___ г.      Подпись заявителя: ____________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных, то есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,      изменение),     использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________ ___________________________________ ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Заявление принято: "____" _______________ 20___ года N __________________

Подпись специалиста _______________ _____________________________________