Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 19.12.2019 N 2822

Форма

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск

"Ресурсный центр"

______________________________________________,

(Ф.И.О.)

______________________________________________,

проживающего по адресу ________________________

______________________________________________,

почтовый индекс ______________________________,

тел. (раб., дом., сот.) ______________________,

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов (далее - выплата) в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 17.04.2008 N 50/11 "О единовременной денежной выплате отдельным категориям граждан в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой

Отечественной войне 1941-1945 годов".

К заявлению прилагаю копии следующих документов с предъявлением их оригиналов:

1) паспорта (страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) удостоверения, выданного в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

3) документа, содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

4) документа, содержащего сведения о номере банковского счета (при наличии);

5) свидетельства о смерти или иного документа установленного образца, подтверждающего право вдовы погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны на предоставление выплаты.

Прошу выплату (нужное заполнить):

а) перечислить на мой счет __________________________ в банке;

(номер банковского счета)

6) доставить на дом через организацию почтовой связи _________________;

(номер почтового отделения)

в) выдать по ведомости да/нет.

____________________

(нужное подчеркнуть)

Я, __________________________________________________, пол мужской/женский,

(фамилия, имя, отчество) ________________

(нужное подчеркнуть)

зарегистрированный(ая) по адресу: индекс _______, г., пос. (дер.) ________,

ул. (пер.) __________________________________________, д. ____, кв. ______,

паспорт серия _______ N _______, выдан ____________________________________

________________________________________, дата выдачи паспорта ___________, свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Ресурсный центр", расположенному по адресу: 636000, Российская Федерация, Томская область, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38 и Администрации ЗАТО Северск, расположенной по адресу: 636000, Российская Федерация, Томская область. г. Северск, просп. Коммунистический, д. 51. в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе:

- фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, гражданство;

- адрес регистрации по месту жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

- контактный телефон;

- номер банковского счета или номер почтового отделения, с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр".

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных для направления запросов и получения запрашиваемых сведений в порядке, установленном действующим законодательством:

в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации городского округа закрытого административно-территориального образования Северск Томской области для получения сведений о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о регистрации по месту жительства;

в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения информации по льготным категориям граждан в соответствии с решением Думы ЗАТО Северск от 17.04.2008 N 50/11 "О единовременной денежной выплате отдельным категориям граждан в ознаменование Дня Победы советского народа в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов";

в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе, в порядке, установленном действующим законодательством;

в банк для перечисления денежных средств;

в Акционерное общество "Почта России" для доставки на дом денежных средств.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Я, нижеподписавшийся:

уведомлен, что в случае изменения счета в банке, смены регистрации по месту жительства, замены паспорта необходимо сообщить об этом в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" в 10-дневный срок со дня наступления события с представлением подтверждающих документов;

прошу сделать запрос в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" с указанием моих персональных данных по перечню и даю согласие на передачу персональных данных из Акционерного общества "Единый расчетно-консультационный центр" в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" по перечню. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

К настоящему заявлению приложены копии документов на _____ л.

"___" ____________ 20___ г.	________________________
	(подпись заявителя)