Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 06.05.2020 N 373

Приложение 4
к Порядку
формирования и исполнения лимитов
потребления энергетических ресурсов,
водных ресурсов, горюче-смазочных
материалов, услуг связи администрацией
Города Томска, органами администрации
Города Томска и подведомственными
им муниципальными учреждениями

Справка
о факторах, влияющих на объем потребления энергетических ресурсов
_______________________________________
наименование муниципального учреждения

Вид энергетического ресурса

Ед. изм.

Утвержденный лимит на 20__ г.

Необходимый лимит на 20__ г.

Изменение общей площади (кв. м)

Изменение отапливаемого объема (куб. м)

Период эксплуатации измененной площади (дни)

Количество посетителей (чел./сутки)

Количество сотрудников (чел./сутки)

Количество пользователей системой горячего водоснабжения (чел./сутки)

Изменение режима работы муниципального учреждения. Время работы муниципального учреждения (час./год)

Была ли реорганизация в форме присоединения муниципальных учреждений в отчетном периоде (указать дату)

В течение отчетного периода осуществлен ввод в эксплуатацию объекта муниципального учреждения после капитального ремонта или проведения полной реконструкции

Примечание (указывается в случае, если в учреждении произошли объективные, не предусмотренные в графах 5 - 13 изменения, предусматривающие надлежащее функционирование учреждения)

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

базовый 20__ г.

отчетный 20__ г.

да

нет

да

нет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

В случае ввода в отчетном периоде дополнительного энергопотребляющего оборудования необходимо заполнить форму:

Наименование электрооборудования	Количество, шт.	Паспортная мощность, кВт	Время работы, ч./день	Время работы, дней/год	Дата приобретения	Дата ввода в эксплуатацию

В случае передачи на баланс учреждения нового транспортного средства необходимо заполнить форму:

Марка транспортного средства	Планируемый пробег, км	Норма расхода топлива транспортным средством в летний период, л/100 км	Период действия летней нормы расхода топлива в году, дни	Норма расхода топлива транспортным средством в зимний период, л/100 км	Период действия зимней нормы расхода топлива в году, дни

Руководитель

Исп.

тел.