Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 18.05.2020 N 38

Приложение N 10
к Положению
об областном конкурсе в агропромышленном
комплексе Томской области

Форма

В конкурсную комиссию
по организации и проведению областного
конкурса в агропромышленном комплексе
Томской области
______________________________________
(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области по номинации "За вклад в развитие сельских территорий"

Основные показатели
деятельности __________________________________________

N п/п	Показатель	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
1	Объем собственных средств участника конкурса, направленных на развитие сельских территорий за последние три года	Процент от прибыли, оставшейся после уплаты налогов
2	Длительность осуществления участником конкурса вложения собственных средств в развитие сельских территорий	Год
3	Направления деятельности по вложению собственных средств участника конкурса в развитие сельских территорий	Ед.
4	Наличие у участника конкурса концепции (программы, плана) развития сельских территорий за счет собственных средств	Наличие или отсутствие

К заявке прилагаются следующие документы: ______________ на __ л. в __ экз.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Руководитель	________________________	_________	___________________________
	(наименование участника)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

Согласовано:

Руководитель управления (отдела)	_________	________________________________
Сельского хозяйства	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

Место печати (при наличии)