Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

                                             КУ "Центр предоставления мер

                                                 социальной поддержки"

                                                   Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
_____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

1. Статус лица, имеющего право на  дополнительные  меры   государственной

поддержки семей, имеющих детей, ________________________________________.

                                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

3. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (указывается полный адрес места постоянного

_________________________________________________________________________

         или преимущественного проживания на основании документа,

________________________________________________________________________.

      подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

4. Контактный телефон __________________________________________________.

5. Сведения о представителе _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Сведения о составе семьи (дети  указываются по  очередности   рождения

(усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

7. Право на дополнительные меры государственной поддержки семей, имеющих

детей, возникло в связи  с рождением (усыновлением) (нужное  подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

    (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        дата рождения (усыновления))

     Прошу      направить     средства (часть   средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

 погашение основного долга и уплата процентов по кредиту на приобретение

 (строительство) жилого помещения; приобретение (строительство) жилого

                        помещения; строительство,

_________________________________________________________________________

        реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства;

        компенсация затрат на строительство, реконструкцию объекта

              индивидуального жилищного строительства и др.)

в размере ______________ рублей _____ коп. ______________________________

                                                (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     б) получение образования ребенком (детьми) _________________________

                                                  (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

      оплата платных образовательных услуг; плата за присмотр и уход за

      ребенком и (или) содержание ребенка в образовательной организации;

                       плата за пользование жилым

_________________________________________________________________________

  помещением (плата за наем), плата за коммунальные услуги в общежитии

                                   и др.)

в размере ______________ рублей______ коп. ______________________________

                                                (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, ______________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид расходов)

в размере ______________ рублей ______ коп. _____________________________

                                                     (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     г) получение единовременной выплаты в размере 20000 рублей 00 коп.

_________________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

на рожденного (усыновленного) после 1 января 2020 г. третьего ребенка или

последующих детей.

     Реквизиты для перечисления средств   республиканского   материнского

(семейного) капитала:

_________________________________________________________________________

        (наименование организации либо фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                          физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

     Средствами республиканского материнского (семейного) капитала  ранее

________________________________________________________________________.

             (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры государственной   поддержки  семей,

имеющих детей, ______________________________________________________;

                     (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленные   преступления, относящиеся    к   преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________;

                                   (указать - не совершала (не совершал),

                                                совершала (совершал))

     решение об отмене  усыновления  ребенка, в  связи   с   усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры государственной  поддержки

семей, имеющих детей, __________________________________________________;

                             (указать - не принималось (принималось))

     решение об ограничении родительских прав  в   отношении   ребенка, в

связи с рождением  которого   возникло право   на   дополнительные   меры

государственной поддержки семей, имеющих детей, ________________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной  поддержки  семей, имеющих  детей,

________________________________________________________________________.

               (указать - не принималось (принималось))

     С  Порядком   направления   средств (части средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на улучшение  жилищных  условий  семей,

имеющих   детей, Порядком     направления      средств (части    средств)

республиканского    материнского (семейного) капитала      на   получение

образования    ребенком (детьми), Порядком   направления   средств (части

средств) республиканского        материнского (семейного) капитала     на

приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации  и

интеграции в общество   детей-инвалидов, путем   компенсации   затрат  на

приобретение таких  товаров   и   услуг, Порядком   направления   средств

республиканского    материнского (семейного) капитала     на    получение

единовременной выплаты  в   размере    20000    рублей    на   рожденного

(усыновленного) после 1 января 2020 г. третьего ребенка  или  последующих

детей, утвержденными   постановлением   Кабинета    Министров   Чувашской

Республики от 27 февраля  2012 г. N 66 "О мерах   по   реализации  Закона

Чувашской Республики "О дополнительных  мерах  государственной  поддержки

семей, имеющих детей", ознакомлен(а).

                                               __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Об ответственности  за   достоверность    сведений, содержащихся   в

представленных мною документах, предупрежден(а).

                                               __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

____________________                           __________________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

     Данные, указанные     в    заявлении, соответствуют   представленным

документам.

                                               __________________________

                                                    (подпись специалиста)

    Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

    Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста