Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

                                             КУ "Центр предоставления мер

                                                 социальной поддержки"

                                                   Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
_____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

1. Статус лица, имеющего право на  дополнительные  меры   государственной

поддержки семей, имеющих детей, ________________________________________.

                                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

3. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (указывается полный адрес места постоянного

_________________________________________________________________________

         или преимущественного проживания на основании документа,

________________________________________________________________________.

      подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

4. Контактный телефон __________________________________________________.

5. Сведения о представителе _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Сведения о составе семьи (дети  указываются по  очередности   рождения

(усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

7. Право на дополнительные меры государственной поддержки семей, имеющих

детей, возникло в связи  с рождением (усыновлением) (нужное  подчеркнуть)

________________________________________________________________ ребенка,

    (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        дата рождения (усыновления))

     Прошу      направить     средства (часть   средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

 погашение основного долга и уплата процентов по кредиту на приобретение

 (строительство) жилого помещения; приобретение (строительство) жилого

                        помещения; строительство,

_________________________________________________________________________

        реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства;

        компенсация затрат на строительство, реконструкцию объекта

              индивидуального жилищного строительства и др.)

в размере ______________ рублей _____ коп. ______________________________

                                                (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     б) получение образования ребенком (детьми) _________________________

                                                  (указать вид расходов:

_________________________________________________________________________

      оплата платных образовательных услуг; плата за присмотр и уход за

      ребенком и (или) содержание ребенка в образовательной организации;

                       плата за пользование жилым

_________________________________________________________________________

  помещением (плата за наем), плата за коммунальные услуги в общежитии

                                   и др.)

в размере ______________ рублей______ коп. ______________________________

                                                (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, ______________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид расходов)

в размере ______________ рублей ______ коп. _____________________________

                                                     (сумма прописью)

________________________________________________________________________;

     г) получение единовременной выплаты в размере 20000 рублей 00 коп.

_________________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

на рожденного (усыновленного) после 1 января 2020 г. третьего ребенка или

последующих детей.

     Реквизиты для перечисления средств   республиканского   материнского

(семейного) капитала:

_________________________________________________________________________

        (наименование организации либо фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                          физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корр. счет ______________________________________________________________

     Средствами республиканского материнского (семейного) капитала  ранее

________________________________________________________________________.

             (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры государственной   поддержки  семей,

имеющих детей, ______________________________________________________;

                     (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленные   преступления, относящиеся    к   преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ___________________________;

                                   (указать - не совершала (не совершал),

                                                совершала (совершал))

     решение об отмене  усыновления  ребенка, в  связи   с   усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры государственной  поддержки

семей, имеющих детей, __________________________________________________;

                             (указать - не принималось (принималось))

     решение об ограничении родительских прав  в   отношении   ребенка, в

связи с рождением  которого   возникло право   на   дополнительные   меры

государственной поддержки семей, имеющих детей, ________________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной  поддержки  семей, имеющих  детей,

________________________________________________________________________.

               (указать - не принималось (принималось))

     С  Порядком   направления   средств (части средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на улучшение  жилищных  условий  семей,

имеющих   детей, Порядком     направления      средств (части    средств)

р