Приложение N 2. Заявление о подготовке и выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительных
планов земельных участков"

                     В Управление архитектуры и градостроительства

                     Администрации города Нижний Тагил

                     Сведения о Заявителе (застройщике):

                     ____________________________________________________

                       (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ.

                                     лица, зарегистрированного

                     ____________________________________________________

                         в качестве индивидуального предпринимателя)

                     Документ, удостоверяющий личность:

                     ____________________________________________________

                           (вид документа, серия, номер документа,

                                    кем и когда выдан)

                     ____________________________________________________

                     Контактная информация:

                     Телефон: ___________________________________________

                     Эл. почта: _________________________________________

                     Адрес места жительства (регистрации) физического

                     лица:

                     ____________________________________________________

                     Почтовый адрес: ____________________________________

                     ____________________________________________________

Для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей

                               Заявление

   о подготовке и выдаче градостроительного плана земельного участка

               от "____" __________________ 20____ года.

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка    в    виде    отдельного    документа   в  целях  осуществления

строительства/реконструкции/иное(нужное        подчеркнуть)       объекта

капитального строительства

     1. Место расположения земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Кадастровый  номер земельного участка, площадь земельного участка

(га):

_________________________________________________________________________

     3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

     Кадастровый  или  условный  номер  здания,  сооружения  (кадастровый

паспорт    здания,    строения,    сооружения,   объектов  незавершенного

строительства    подготовлен  (дата,  наименование  организации  (органа)

государственного  технического  учета  и (или) технической инвентаризации

объектов капитального строительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Назначение земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Информация о полученных технических условиях*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  или отказ в приеме

документов,  отказ  в  предоставлении муниципальной услуги прошу выдать в

ГБУ    СО   "МФЦ"  /  _______  (указывается  наименование  муниципального

образования Свердловской области) (нужное подчеркнуть).

     Я  извещен  о том, что результат предоставления муниципальной услуги

в виде градостроительного плана земельного участка

     -    на  бумажном  носителе  может  быть  получен  мною  не  позднее

четырнадцатого рабочего дня со дня подачи настоящего заявления;

     -  в электронном виде будет направлен на указанный в заявлении адрес

электронной почты.

     Градостроительный план земельного участка прошу выдать:

     - на бумажном носителе;

     - в электронном виде.

     Подтверждаю    свое   согласие,  а  также  согласие  представляемого

(представляемых)  мною  лица  (лиц)  на  обработку  персональных данных в

целях предоставления муниципальной услуги.

     Приложение **:

Подпись ___________________ _____________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата _____________________

     *    заполняется    при   наличии  полученных  технических  условий,

указывается  организация,  выдавшая  технические  условия  и  дата выдачи

технических условий.

     **       указываются    документы,    установленные    пунктом    16

Административного  регламента,  либо  документы, установленные пунктом 19

Административного  регламента,  представляемые  заявителем по собственной

инициативе.