Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта организациям на реализацию мероприятий в сфере культуры и искусства Чукотского автономного округа

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов организациям
на реализацию мероприятий в сфере культуры
и искусства Чукотского автономного округа

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта организациям на реализацию мероприятий в сфере культуры и искусства Чукотского автономного округа

География мероприятия (где будет реализовываться)
Ориентировочная стоимость организации мероприятия (рубли)
Мероприятие планируется начать/завершить:	с "___"________20__ г. По "___"_________20__ г.

1. Название проекта: ____________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

Юридическое лицо:

- полное наименование организации, ее организационно-правовая форма, форма собственности:

- контактные телефоны, факс, электронный адрес: ___________________________________

- фамилия, имя, отчество контактного лица: _________________________________________

3. Обоснование актуальности проекта, его значимости для жителей Чукотского автономного округа:

3.1. Описание проблемы, которую призван решить проект:

3.2. Цель проекта: _______________________________________________________________

3.3. Основные задачи проекта: ____________________________________________________

3.4. Обоснование актуальности и эффективности решения проблемы, на которую направлен проект: ______________________________________________________________________

3.5. Основные этапы реализации проекта:

N п/п	Сроки	Наименование работ	Участники	Задачи	Результаты
1.
2.

3.6. Партнеры (с кем будут заключаться договоры сопутствующих работ и услуг):

3.7. Результаты реализации проекта: _______________________________________________

4. Смета расходов на организацию мероприятия:

N п/п	Наименование расходов	Расчет	Запрашиваемая сумма
			Всего	Имеется	Требуется

Руководитель организации _____________________/____________________

(наименование организации) подпись (расшифровка подписи)

Дата "___" ___________ 20 ____ г.

Печать