Приложение N 4. Акт осмотра и передачи отловленного животного без владельца в приют

Приложение N 4
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и
установления норм содержания
животных в них на территории
Республики Дагестан

Акт
осмотра и передачи отловленного животного без владельца в приют от "___" ____________ 20__ г.

     Специалист в области ветеринарии в присутствии представителя приюта,

а также лица, осуществляющего отлов, произвел осмотр животного без

владельца

_________________________________________________________________________

отловленного на территории ______________________________________________

                         (наименование района города, улицы, номер дома,

_________________________________________________________________________

наименование организации)

Описание животного:

Порода __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окрас ___________________________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

     Наличие регистрационного знака (ошейник, клеймо и др.), позволяющего

определить владельца животного __________________________________________

     При осмотре животного ветеринарным специалистом в области

ветеринарии

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. специалиста в области ветеринарии, паспортные данные,

____________________________________________________________ указываются:

                        реквизиты диплома

1) наличие травм или видимых признаков заболевания ______________________

2) поведение животного перед отловов и в момент осмотра _________________

_________________________________________________________________________

     Подпись и расшифровка подписи специалиста в области ветеринарии,

осмотревшего животное без владельца: ____________________________________

                                               (Ф.И.О. подпись)

Подписи лиц, проводивших отлов: _________________________________________

     Отловленное вышеуказанное животное без владельцев доставлено

"___" ____________ 20__ года в приют, расположенный по адресу: __________

_________________________________________________________________________

Передал в приют животное без владельцев: ________________________________

                                (Ф.И.О. сотрудника организации по отлову)

Принял в приют животное: ________________________________________________

                         (Ф.И.О. представителя приюта, паспортные данные)