Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Омской области
от 27 мая 2020 г. N 192

Приложение
к Порядку выявления обстоятельств, свидетельствующих
о необходимости оказания детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, которые не являются нанимателями жилых
помещений по договорам социального найма или членами
семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма либо собственниками жилых
помещений, а также детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, которые
являются нанимателями жилых помещений по договорам
социального найма или членами семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма либо
собственниками жилых помещений, в случае, если
их проживание в ранее занимаемых жилых помещениях
признается невозможным, содействия
в преодолении трудной жизненной ситуации

                             ФОРМА АКТА

      обследования жилого помещения в целях выявления обстоятельств,

        свидетельствующих о необходимости оказания детям-сиротам

       и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа

        детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

      которые не являются нанимателями жилых помещений по договорам

     социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения

        по договору социального найма либо собственниками жилых

         помещений, а также детям-сиротам и детям, оставшимся

      без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

          оставшихся без попечения родителей, которые являются

       нанимателями жилых помещений по договорам социального найма

        или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору

         социального найма либо собственниками жилых помещений,

         в случае, если их проживание в ранее занимаемых жилых

        помещениях признается невозможным, содействия в преодолении

                       трудной жизненной ситуации

                                                     "_"___________20_ г.

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

     Предмет проверки:

     Жилое помещение по адресу:_________________________________________,

улица_______________________________________, дом_______, кв._______.

     Договор специализированного найма от__________________N____________.

     Цель проверки: выявление обстоятельств, свидетельствующих о  наличии

(отсутствии) трудной жизненной ситуации у нанимателя_____________________

________________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О.)

     В данный момент в жилом помещении проживают:________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация:

     Состав семьи нанимателя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

     Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

     Дом: кирпичный/блочный, количество этажей___________.

     Квартира: подъезд__________________, этаж___________.

     Жилая площадь_________________кв. м; общая площадь____________кв. м.

     Наличие балкона, лоджии: да/нет.

     Исправность  сантехнического  и  инженерного  оборудования:

     система отопления___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     система водоснабжения (ГВС, ХВС)____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили)_____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     электрические сети__________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     наличие пожарной сигнализации да/нет;

     ее исправность_____________________________________________________.

     Санитарное состояние жилого помещения:

     удовлетворительное/неудовлетворительное;

     требует косметического ремонта/требует капитального ремонта.

     Сохранность имущества, предоставленного при заселении:

     газовая (электрическая) плита______________________________________;

     раковина___________________________________________________________;

     ванна______________________________________________________________;

     унитаз_____________________________________________________________.

     Сведения о наличии долга по оплате:

     - коммунальных услуг_______________________________________________;

     - найма жилья______________________________________________________.

     Сдается (не сдается) в поднаем______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Состояние   здоровья  нанимателя  (общая  визуальная  оценка  уровня

физического    развития,   наличие  заболеваний,  особых  потребностей  в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении)_____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Социальная  адаптация  (трудоустройство,  занятость,  нуждаемость  в

социальных услугах)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выводы:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обследование проведено:

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (должность) (Ф.И.О.)

С актом

ознакомлен:______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

Дата:___________________________

Подпись_________________________