Приложение 1

Приложение 1
к приказу
министерства социального развития
Пермского края
от 26.05.2020 N СЭД-33-01-03/1-37

"Приложение 10
к Порядку
выдачи и реализации
сертификатов на реабилитацию

                             Заявление

   об отказе от получения реабилитационных услуг и исключении из списка

                     инвалидов для выдачи сертификата

Я, ______________________________________________________________________,

____ года рождения, отказываюсь от получения реабилитационных услуг

с использованием сертификата (выдачи сертификата) в связи

с _______________________________________________________________________.

                                      (указать причину)

     Прошу исключить меня из  списка  инвалидов  для  выдачи  сертификата

(предоставления реабилитационных услуг), сформированного

_____________________________________________________________________

(наименование территориального правления Министерства)

     и аннулировать поданное мной заявление от ___________________.

     Мне разъяснен порядок и сроки  повторного  обращения  за  получением

реабилитационных услуг.

"___" __________ 20 ___ г. __________________   ______________________

                              (подпись)               (расшифровка)

Специалист, принявший заявление:

______________________     ________________________

    (должность, ФИО)                (подпись)

".