Приложение N 1. Заявки о получении государственной услуги по постановке на учет объекта НВОС

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по постановке на государственный учет
объектов, оказывающих негативное
воздействие на окружающую среду
и подлежащих региональному
государственному экологическому надзору

ФОРМА ЗАЯВКИ
О ПОСТАНОВКЕ ОБЪЕКТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ, НА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УЧЕТ, СОДЕРЖАЩЕЙ СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДПИСАННЫХ УСИЛЕННОЙ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

                                              Регистрационный N _____*(1)

                                              от _____________________ г.

ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель _______________________________________________________________

            (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

                (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

находящийся ____________________________________________________________,

                 (для юридического лица - адрес (место нахождения),

              для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

дата  государственной   регистрации   юридического   лица/индивидуального

предпринимателя ________________________ N ______________________________

идентификационный номер налогоплательщика,  дата  постановки  на  учет  в

налоговом органе от _________________________ N _________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в  Единый  государственный   реестр   юридических   лиц,   индивидуальных

предпринимателей от ________________________ N __________________________

код  в  соответствии  с  общероссийским  классификатором  предприятий   и

организаций ____________________________________________________________;

в лице __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

                        или его полномочного представителя)

просит поставить на государственный учет объект,  оказывающий  негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

I. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых точек объекта) ____________________________;

дата ввода объекта в эксплуатацию __________________________________;

тип объекта (точечный, линейный, площадной) _________________________;

виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности) _________________________________________________________;

наименование и объем производимой продукции, реализуемого товара, оказываемой услуги (с кодами общероссийского классификатора единиц измерения, общероссийского классификатора продукции, общероссийского классификатора услуг населению) ________________________________________;

применение оборотного водоснабжения _______________________________;

проектная мощность по производству продукции, реализации товара, оказанию услуги ________________________________________________________;

2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации*(2):

вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте ________________.

3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии)*(3):

наименование технологии __________________________________________;

сроки применения _________________________________________________;

соответствие наилучшим доступным технологиям _____________________.

4. Уровень государственного экологического надзора*(4) _________________.

II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной) _________________________________________;

порядковый номер источника выбросов и индивидуальный составной кодовый идентификатор (если имеется) ____________________________________;

наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы ______________________________;

географические координаты места нахождения источника выбросов _____________________________________________________________________;

геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см)) ___________________________________________________________;

термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС ()) ______________________________________________________________________.

2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов (отдельно по каждому загрязняющему веществу от каждого источника):

фактическая масса или объем выбросов вредного (загрязняющего) вещества (с указанием кода и наименования вредного (загрязняющего) вещества), т/год, ______________________________________________________________________;

мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, ______________;

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, ______________________;

фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ *(5) ____________________________________________________;

3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску/сбросу в рамках объекта):

порядковый номер источника сброса _________________________________;

географические координаты выпуска, описание расположения (бассейн) ______________________________________________________________________;

характеристика водного объекта (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели в вид водопользования, осуществляемых на водном объекте, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного значения) ___________________________________;

фактическая масса сбросов загрязняющих веществ (по каждому загрязняющему веществу в рамках выпуска/сброса с указанием наименования загрязняющего вещества), т/год, __________________________________________;

фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов, в пределах нормативов), куб. м/год _________________________________________.

4. Сведения о размещении отходов производства и потребления (для каждого объекта размещения отходов):

наименование объекта размещения отходов ___________________________;

сведения о фактической массе размещенных отходов производства и потребления по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов (ФККО)*(6) _____________________;

географические координаты объекта размещения отходов _______________;

номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов (ГРОРО)*(7) (если имеется) ____________________________.

III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

1. Наличие заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения государственной экспертизы документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший) ______________________________________.

2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

разрешение на выбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) _____________________________________________________________;

разрешение на сбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) _____________________________________________________________;

утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) _______________________________________________.

IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды:

1. Наличие на объекте программы производственного экологического контроля ______________________________________________________________.

2. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (наименование программы/плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов)) _________________________.

3. Сведения о технических средствах по обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа __________________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ _________________________.

4. Сведения о технических средствах по обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений ___________________________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема сбросов загрязняющих веществ ____________________________________.

5. Сведения о технических средствах и технологиях по обезвреживанию и безопасному размещению отходов I - V класса опасности:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов ______________________________________________________________________;

информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду ________________________________________.

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя на основании

доверенности

от _________________ N __________) _________ ___________________________

                                   (подпись)    фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                                               место печати (при наличии)

------------------------------

*(1) Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган.

*(2) Категория объекта определяется в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 40, ст. 5566).

*(3) Сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 N 2178-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст. 6379).

*(4) Уровень государственного экологического надзора определяется в соответствии с критериями определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2015 N 903 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 36, ст. 5043).

*(5) В соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30 июня 2015 г. N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15 декабря 2015 г., регистрационный N 40098), фактическая масса выбросов парникового газа определяется в пересчете на углекислый газ.

*(6) ФККО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).

*(7) ГРОРО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВКИ
ОБ АКТУАЛИЗАЦИИ УЧЕТНЫХ СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЪЕКТЕ, ОКАЗЫВАЮЩЕМ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ И (ИЛИ) СНЯТИИ С ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧЕТА ОБЪЕКТА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ)

N запроса*
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО**

                            МП**.

------------------------------

* номер не указывается;

** указывается при наличии.

N запроса*
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные