Приложение N 1. Заявление о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и
(или) разрешения на пересадку деревьев
и кустарников на территории
городского округа Чапаевск"

	Руководителю МКУ "Департамент строительства администрации городского округа Чапаевск"
	(ФИО)
	для юридических лиц: наименование, местонахождения,
	ОГРН, ИНН <1>
	для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,
	дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)
	реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
	номер телефона, факс,
	почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников <2>

Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указать нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное), в целях строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле)/удаления аварийных, больных деревьев и кустарников/обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий (указывается нужное или цель не указывается вообще, если предполагается использование земли (земельного участка) без предоставления и установления сервитута).
Кадастровый номер земельного участка:
(если имеется).
Местоположение земельного участка:
(указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).
Площадь земельного участка (земли) ____________ кв. м (указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет).
Приложения:
1)
2)
3)
4)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <3>
(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
наименование должности подписавшего лица либо указание (для юридических лиц) на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> Здесь и далее указание на выдачу разрешения на пересадку деревьев и кустарников предусматривается в форме заявления в случае, если в соответствии с утвержденными муниципальным правовым актом правилами благоустройства территории соответствующего муниципального образования установлена возможность осуществления процедур в части предоставления разрешения на пересадку деревьев и кустарников.

<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.