Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение

                             Заявление

            о назначении ежемесячной денежной выплаты

         на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                В _______________________________________

                                           (орган, организация)

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на    ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (номер, дата выдачи, выдавший орган)	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 3
2
3

------------------------------

¹ Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

² Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

³ В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

------------------------------

  /-\

  \-/  Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

/-\

\-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20___ года N _____________

                                (дата регистрации)        (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                              (Ф.И.О заявителя)

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7

лет включительно  и документы приняты "____" _________________ 20____ г.,

зарегистрированы под N ___________ Контактный телефон ___________________

____________________________________________      _______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

           принявшего заявление)