Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению единовременного
пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью

ФОРМА

                                     В  ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                    _____________________________________

                                    (последнее - при наличии) гражданина)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (место жительства, место пребывания,

                                           фактического проживания)

                                             (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия при передаче ребенка

                         на воспитание в семью

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер и серия документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить  мне  единовременное  пособие  при  передаче  ребенка  на

воспитание в семью (далее - пособие) в соответствии с Федеральным законом

от  19 мая 1995 года   N 81-ФЗ "О  государственных  пособиях   гражданам,

имеющим детей".

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________ ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) Документ, удостоверяющий личность: _____________________ серия ___________________ номер ________________________ дата выдачи ___________________ выдан __________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Уведомление  о назначении (отказе в назначении) пособия прошу направить:

по телефону/факсу/почтой/электронной    почтой    (нужное    подчеркнуть)

по адресу/номеру: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается почтовый/электронный адрес, номер телефона/факса

          заявителя/представителя заявителя или доверенного лица)

С  размером,  порядком  назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;

    кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты счета _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты счета заявителя либо его законного представителя

                            (доверенного лица)

в отделении N _________________________ филиала N _______________________

банка ___________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

"___" _____________ 20__ г.                          ____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

на  обработку содержащихся в  настоящем заявлении персональных данных, то

есть  их    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),   использование,   распространение (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________ __________________________________ ____________________

     (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:              ___________________________

Дата приема заявления:                        "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста                           ___________________________

------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:              ___________________________

Дата приема заявления:                        "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста                           ___________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Тел.: ___________________________________________________________________