Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку
получения государственными гражданскими
служащими департамента региональной
безопасности Костромской области разрешения
представителя нанимателя на участие на
безвозмездной основе в управлении некоммерческой
организацией (кроме участия в управлении
политической партией, органом профессионального
союза, в том числе выборным органом первичной
профсоюзной организации, созданной в государственном
органе, участия в съезде (конференции) или общем
собрании иной общественной организации,
жилищного, жилищно-строительного, гаражного
кооперативов, товарищества собственников недвижимости)

ФОРМА

                                      Директору департамента региональной

                                      безопасности Костромской области

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. (при наличии)

                                      ___________________________________

                                             (полное наименование

                                            замещаемой должности),

                                      контактный телефон: _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о   получении  разрешения  на  участие  на  безвозмездной  основе  в

                   управлении некоммерческой организацией

     В    соответствии   с  подпунктом  "б"  пункта 3  части 1  статьи 17

Федерального  закона  от  27 июля  2004 года  N 79-ФЗ  "О государственной

гражданской  службе  Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая  форма,  наименование,  ИНН,  юридический и

   фактический адрес и сфера деятельности некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

  (характер    участия    государственного    служащего  в  управлении

некоммерческой  организацией  (единолично  или  в составе исполнительного

                                   органа)

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от службы время и не повлечет за собой конфликт интересов.

     При   выполнении  указанной  выше  деятельности  обязуюсь  соблюдать

требования,  предусмотренные  статьями 15,  17, 18 Федерального закона от

27 июля    2004 года    N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской    Федерации"    и   статьями 9 - 11  Федерального  закона  от

25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции".

__________________ _________________________________ "__" _______ 20__ г.

     (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

        (копия учредительного документа некоммерческой организации,

    в управлении которой гражданский служащий предполагает участвовать)

2. _____________________________________________________________________;

    (мнение руководителя структурного подразделения о наличии возможного

_________________________________________________________________________

   конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей в случае

_________________________________________________________________________

   участия гражданского служащего на безвозмездной основе в управлении

                       некоммерческой организацией)

________________________ _________ ______________________________________

(наименование должности) (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))

                                                   "__" ________ 20__ г.

Ознакомлен(а) ___________________________________________________________

Регистрационный номер в журнале регистрации _____________________________

"__" ________ 20__ г.

______________________________________________ __________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление)    (расшифровка подписи)