Приложение

Приложение
к приказу Министерства
образования и науки
Удмуртской Республики
от 10 декабря 2019 г. N 1550

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства образования и
науки Удмуртской Республики
по предоставлению органами
местного самоуправления
государственной услуги "Установление
опеки и попечительства над
несовершеннолетними"

Форма*

                               В   орган   опеки   и  попечительства

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

              (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

____________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

      регистрацией места жительства, в случае его отсутствия

        ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным

    малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места,

      где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

      кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

       о регистрации по месту жительства в одном из поселений

     (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе,

      в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

   пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

    места жительства. Указывается полный адрес места пребывания,

           в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется, если адрес места фактического проживания не

    совпадает с адресом места жительства или местом пребывания

  либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства

                      и места пребывания)

____________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)

       ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

            Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                         (указывается при наличии)

Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости и (или) факте уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

  свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности

   и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних,

   здоровья населения и общественной нравственности, а также против

     общественной безопасности, мира и безопасности человечества

  не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

  преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

   личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

       против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и

      общественной нравственности, а также против общественной

           безопасности, мира и безопасности человечества

   не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

                        тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником доходов которых

    являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному

           страхованию или иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу  выдать   мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

(попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать  мне  заключение   о   возможности   быть   патронатным

воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

     о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

       в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

              на территории Российской Федерации)

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

Я, _______________________________________________________________ ,

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в  настоящем   заявлении   и   предоставленных   мною

документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

_______________________

     (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у**

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

______________

* Утверждена приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 10 января 2019 года N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан";

** Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 года N 290н "Об утверждении порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан".