Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                                  Утверждена

                                                Постановлением

                                       Правительства Российской Федерации

                                              от 28.04.2005 N 266

                             Форма заявления

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                              В _________________________________________

                                    (наименование органа местного

                                            самоуправления

                              ___________________________________________

                                      муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                          помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                            в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

           реквизиты документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,

           кем  и  когда  выдан),  место  жительства, номер телефона; для

           представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

           отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

           прилагается к заявлению.

           Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

           правовая  форма,  адрес  места  нахождения,  номер   телефона,

           фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять

           интересы  юридического лица, с указанием реквизитов документа,

           удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                    перепланировку -

                                     нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                                         найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "____" ___________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" _______ _____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

*  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного   лица,   принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

______________________________________________________ на _______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

        или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ____________ 200__ г.     ______________     ______________________

                                   (подпись          (расшифровка подписи

      (дата)                       заявителя)               заявителя)

"___" ____________ 200__ г.     ______________     ______________________

                                   (подпись          (расшифровка подписи

      (дата)                       заявителя)               заявителя)

"___" ____________ 200__ г.     ______________     ______________________

                                   (подпись          (расшифровка подписи

      (дата)                       заявителя)               заявителя)

"___" ____________ 200__ г.     ______________     ______________________

                                   (подпись          (расшифровка подписи

      (дата)                       заявителя)               заявителя)

_______________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,   указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды  -  арендатором,   при   пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" _________________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________________ 200___ г.

                                       N _________________

Расписку получил                       "____" _________________ 200___ г.

                                        _________________________________

                                                (подпись заявителя)

____________________________

       (должность,

____________________________                  ___________________________

 Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

   принявшего заявление)