Приложение 3. Расписка в получении документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                Расписка

                        в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация Мичуринского района Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                                (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ________________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" ________________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ________________ 20___ г.