Приложение 3

"Приложение 12 к Положению Банка России
от 26 декабря 2017 года N 622-П "О порядке
раскрытия информации о лицах, под контролем либо
значительным влиянием которых находятся банки -
участники системы обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках Российской
Федерации, а также о порядке раскрытия и
представления в Банк России информации о
структуре и составе акционеров (участников)
негосударственных пенсионных фондов, страховых
организаций, управляющих компаний, микрофинансовых
компаний, в том числе о лицах, под контролем
либо значительным влиянием которых они находятся"

(рекомендуемый образец)

                         Департамент допуска и прекращения

                         деятельности финансовых организаций Банка России

                                    Заявление

               о размещении на официальном сайте Банка России

   информации о структуре и составе акционеров (участников) страховой

организации (управляющей компании, микрофинансовой компании), в том числе

   о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находится

  страховая организация (управляющая компания, микрофинансовая компания)

_________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное наименование (при

             наличии) страховой организации (управляющей компании,

                         микрофинансовой компании)

просит   разместить   на официальном  сайте   Банка России   информацию о

структуре и составе акционеров     (участников)   страховой   организации

(управляющей  компании,   микрофинансовой компании), в том числе о лицах,

под   контролем либо значительным   влиянием которых  находится страховая

организация (управляющая компания, микрофинансовая компания).

Адрес страховой   организации   (управляющей компании,    микрофинансовой

компании), контактные телефоны __________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ _____________ _______________

 (должность уполномоченного лица страховой     (подпись)      (Ф.И.О.)

     организации (управляющей компании,

         микрофинансовой компании)

Дата".