Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Положению о выявлении и учете
мнения собственников помещений
в многоквартирных домах о создании
парковок общего пользования, а также
установлении границ элемента
планировочной структуры

Форма опросного листа

1. Опрос проводится отделом архитектуры и градостроительства администрации города Покачи в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования (далее - парковка) по адресу <*>:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указывается адресная привязка парковки общего пользования на территории общего пользования в соответствии с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки общего пользования

2. Опрос проводится в период с "___" ___________ 20__ по "___"

___________ 20__ <*>.

3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе <**>:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, месяц и год рождения - для физических лиц; полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц.

4. Сведения о помещении в многоквартирном доме, собственником которого является лицо, принявшее участие в опросе <**>:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры (комнаты в квартире) в отношении жилых помещений и кадастровом номере - в отношении нежилого помещения

5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица <***>:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, являющегося собственником помещения в многоквартирном доме

6. Вопросы, вынесенные на опрос (мнение выражается путем проставления значка в одном из предложенных вариантов ответа) <**>:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За	Против		Безразлично
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
Имеется обеспеченность		Отсутствует обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Требуется		Не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)		Не согласен (не согласна)
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино-мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)	Не согласен (не согласна) Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до _____________ (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино-мест (нужное подчеркнуть) до ______________ (указать предлагаемое количество машино-мест)

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных управлением жилищно-коммунального хозяйства администрации города Покачи.

Настоящее согласие дается на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе, осуществляемую в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования по адресу, указанному в пункте 1 настоящего опросного листа.

Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время посредством подачи заявления об этом в отдел архитектуры и градостроительства администрации города Покачи.

Настоящее согласие выражено мной свободно, своей волей и в своем интересе.

--------------------------------

<*> - сведения, подлежащие заполнению уполномоченным органом;

<**> - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса;

<***> - сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса в случае, если собственником помещения в многоквартирном доме является несовершеннолетнее лицо.

Дата заполнения "____" ________________ 20__.

________________           ______________________

         подпись                  расшифровка подписи