Приложение N 2. Заявление о получении разрешения на свод зеленых насаждений и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников, продления срока или его отмены

Приложение N 2
к Порядку свода зеленых насаждений,
получения разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
муниципального образования
"Город Архангельск"

                                             Главе администрации

                                           территориального округа

                                           Администрации муниципального

                                                 образования

                                               "Город Архангельск"

                                          _______________________________

                                          Заявитель: <*>

                                          _______________________________

                                           фамилия, имя, отчество, дата

                                                  рождения,

                                          _______________________________

                                                 данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

                                          _______________________________

                                            место жительства (телефон,

                                         факс, адрес электронной почты),

                                          _______________________________

                                           реквизиты юридического лица

                                               (наименование, место

                                              нахождения, ОГРН, ИНН)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________                                          Дата: <*>

      Прошу Вас выдать разрешение на свод  зеленых  насаждений  и   (или)

 разрешение  на  пересадку  деревьев  и  кустарников   в   количестве <*>

 _____________________________________________________, произрастающих на

         (количество зеленых насаждений)

 земельном участке <*>

 _______________________________________________________________________,

              (адрес месторасположения земельного участка)

 площадью <*> __________________________________________________________,

                      (площадь земельного участка)

 в связи с <*> __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

          (указывается основание для свода и (или) пересадки зеленых

                       насаждений в соответствии)

      Дополнительно сообщаю, что ________________________________________

                                         (наименование Заявителя)

      Прошу уведомить о дате, времени и  месте  проведения   обследования

 зеленых  насаждений  путем  направления  соответствующего   электронного

 документа на следующий адрес электронной почты: <*> ___________________;

 или телефонограммой по телефону: ______________________________________.

      Прошу уведомить о возможности  получения  результата   рассмотрения

 настоящего заявления на адрес электронной почты: <*>_________________.".

      Способ   получения  результата  рассмотрения  настоящего  заявления

 (выбрать   один   способ  направления  результата  и отметить его знаком

 "x"): <*>

  /\

  \/  выдать на руки;

  /\

  \/  направить почтой _________________________________________________;

        (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо направить

                      результат рассмотрения заявления)

  /\

  \/  направить  в форме  электронного  документа  на  адрес  электронной

 почты _________________________________________________________________.

       (указывается адрес электронной почты, куда необходимо направить

                    результат рассмотрения заявления)

      О необходимости обязательного присутствия при обследовании  зеленых

 насаждений и ознакомления с протоколом обследования не позднее  рабочего

 дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на

 обследование,   ознакомление   и   отказа   от     подписания  протокола

 обследования осведомлен

 ________________________________________________________________________

                                   подпись

Приложения:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Подпись заявителя (представителя заявителя) <*>

____________________/_________________________

      подпись                  Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/_________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Дата _______________ вх. N ___________________

_________________

Примечание:

<*> - строки, обязательные для заполнения.