Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 20.05.2020 N 950-п

Приложение N 7
к приказу
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 27.03.2020 N 491-п

                  Форма направления на проведение

                лабораторного обследования пациентов

                  на новую коронавирусную инфекцию

Штамп учреждения	Название лаборатории _______________ ___________________________________
	Адрес, телефон: ___________________________________

                              Направление

               на проведение лабораторного исследования

                   на новую коронавирусную инфекцию

Название медицинской организации ________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Ф.И.О.(разборчиво) ______________________________________________________

N медицинского полиса ___________________________________________________

Пол (м/ж) _______ Дата, месяц, год рождения _____________________________

Адрес: субъект РФ _________________ город/район _________________________

улица _______________________ дом/квартира ________ сот.тел.: ___________

Место работы/учебы, адрес _______________________________________________

Прибыл из-за рубежа/другого субъекта РФ: страна/субъект _________________

Дата прибытия в область _________________________________________________

                      Основание для обследования:

Медицинский работник (указать ЛПО) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Сотрудник (указать ведомство, организацию) ______________________________

Проживающий в учреждении соц.обеспечения

(указать): ______________________________________________________________

Контактный с больным СОУШ (указать ФИО) _________________________________

Прочее __________________________________________________________________

Клинические проявления инфекции: Нет ____/ДА ____

Диагноз: ________________________________________________________________

Дата заболевания: ____________- Состояние тяжести: ___________________

Отметить  сопутствующие   состояния:   беременность,   диабет,  ожирение,

лёгочная и сердечно-сосудистая патология), прочее ________________________

_________________________________________________________________________

Дата вакцинации против гриппа: ________________ название: ______________,

сер.,N _________

Дата и время взятия материала: "___"__________ 20 ___год,

время: _______________

Вид клинического материала (указать):

Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки
Мокрота (обязательно при пневмонии)
Бронхоальвеолярный лаваж (обязательно при пневмонии)
Секционный материал (фрагменты):
- лёгкого; трахеи;
- селезёнки;
- печени и др.

Врач (ФИО) __________________________ конт.телефон: _____________________

Личная печать:

Дата и время отправки материала в

лабораторию: ______________________