Приложение N 5. Направление на молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 8 мая 2020 г. - Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 8 мая 2020 г. N 250

Изменения распространяются свое действие на правоотношения, возникшие с 8 мая 2020 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 27 апреля 2020 г. N 232
(с изменениями от 8 мая 2020 г.)

"___" _____________ 2020 г.                       ___________:___________

  (дата отбора материала)                        (время отбора материала)

МАЗОК ИЗ РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ (в одну пробирку)

Ф.И.О. пациента полностью, печатными буквами /-\ /-\ \-/ М \-/ Ж

дата рождения полностью

Паспорт серия: ______ номер: _________ выдан: _________________________ ______________________________________________________ дата: __________

полис ОМС

Страховая компания

СНИЛС

место регистрации

место проживания

Вид оплаты

                        Эпидемиологический анамнез

Контакт с больным COVID-2019	да/нет
Страна пребывания
Страна транзита
Дата пересечения границы РФ
Регион пребывания России
Дата пересечения границы Костромской области
Предполагаемый диагноз

Отбор биоматериала выполнил:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. сотрудника полностью)

____________________                      _______________________________

(подпись сотрудника)                      (контактный телефон сотрудника)