Приложение 1. Заявление на проведение ремонтных работ в жилом помещении

Приложение 1
к Порядку
проведения в 2010 году ремонта
жилых помещений инвалидов
и участников Великой Отечественной
войны (в том числе ремонта
хозяйственных строений и сооружений
для проживающих в индивидуальных
жилых домах), зарегистрированных
на территории городского округа Кохма

Главе администрации

городского округа Кохма

____________________________________

фамилия

___________________________________,

имя, отчество

проживающего по адресу: город Кохма,

ул. _________________________________

контактный телефон ___________________

паспорт сер. _________ N ______________

выдан _______________________________

____________________________________

категория ветерана ___________________

удостоверение сер. _______ N __________

выдано ______________________________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении (в том числе хозяйственных строениях и сооружениях для проживающих в индивидуальных жилых домах) или его части по адресу:

___________________________________________________________________

О себе сообщаю:

основания проживания (указать на праве пользования или владения): _________

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу): ________

вид жилья: (указать - частный дом, квартира): _____________________________

характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

перечень ремонтных работ, проведение которых необходимо в целом в жилом помещении (в том числе хозяйственных строениях и сооружениях для проживающих в индивидуальных жилых домах):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

перечень ремонтных работ, проведение которых необходимо в первоочередном порядке в жилом помещении:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Ранее по данному вопросу:

не обращался

обращался (указать дату обращения и виды произведенных работ)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

копию удостоверения ветерана о праве на льготы установленного образца;

копии документов, подтверждающих право пользования или владения жилым помещением или его частью.

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

___________ дата

________________ подпись

______________________________ расшифровка подписи

Заявление и документы принял:

___________ дата принятия

________________ подпись специалиста

______________________________ фамилия, инициалы