Приложение N 1. Заявление о назначении льгот

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 ноября 2020 г. - Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 19 ноября 2020 г. N 471

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставлению государственной
услуги по предоставлению льгот лицам,
удостоенным звания "Почётный
гражданин Брянской области

С изменениями и дополнениями от:

19 ноября 2020 г.

                                             Департамент семьи,

                                             социальной и демографической

                                             политики Брянской области

                                             от (фамилия, имя, отчество)

                                             ____________________________

                                             дата рождения ______________

                                             адрес ______________________

                                             телефон ____________________

Заявление
о назначении льгот

Прошу назначить мне льготы, предусмотренные Законом Брянской области от 7 ноября 2007 года N 150-З "О Почётном гражданине Брянской области".

О себе сообщаю, что льготы на коммунальные услуги по иным нормативным правовым актам назначена с ___________________ (не назначалась) ______________________.

Доплат к государственной пенсии по иным основаниям не получаю (получаю) __________________.

В настоящий момент работаю (не работаю) _______________.

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счёт по вкладам физических лиц N ______________________________________________

в _______________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

При изменении места жительства, лицевого счета, работы, выезде на постоянное место жительство за пределы Российской Федерации, установлении мне мер социальной поддержки по иным основаниям обязуюсь сообщить об этом в департамент семьи, социальной и демографической политики Брянской области.

Я даю согласие на обработку персональных данных и на получение департаментом семьи, социальной и демографической политики Брянской области любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

________________________________ __________________ _____________________

          (Ф.И.О.) заявителя          (подпись)             (дата)